Zkušenosti odborníků
JAROLÍMEK
Psychiatrie má podle MUDr. Martina Jarolímka z pražského Psychoterapeutického sanatoria Ondřejov, v naší republice velmi nízký status. V očích veřejnosti je zatížena černým cejchem, stigmatem. Vnímá ji tak nejen laická veřejnost, ale i představitelé státu. „Důkazem stigmatizace psychiatrie je skutečnost, že na ni v porovnání s ostatními medicínskými disciplínami jde nejméně peněz z celkového zdravotnického budgetu. Stát vidí v psychiatrii divné, nechtěné dítě a dává mu jen minimální kapesné. K těžkému stínu stigmatizace se navíc přidává kastovnictví uvnitř našeho oboru,“ říká Martin Jarolímek. Čeští psychiatři se podle něj dělí na tři kasty. „Vedle kasty psychiatrů pracujících v lůžkových zařízeních – velké psychiatrické léčebny, psychiatrické kliniky a psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic – je to kasta ambulantních psychiatrů a do třetice kasta psychiatrů pracujících v komunitní sféře. Čerstvý absolvent medicíny může sbírat zkušenosti u psychiatrického lůžka, v ambulanci nebo v terénu. Zakonzervovaný model psychiatrické péče rychle zlikviduje snahu většiny mladých lékařů pracovat nějak jinak nebo dělat pro pacienty něco navíc, ať začínají v léčebně, v ambulanci nebo v neziskovce. Rezignaci (pro většinu aktérů nakonec pohodlnou), si dotyčný psychiatr omlouvá tím, že nic jiného za daných okolností dělat nemůže,“ uvádí Martin Jarolínek.
HOLLÝ
Obdobný názor má i ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice a místopředseda Psychiatrické společnosti MUDr. Martin Hollý, MBA. Na otázku, zda v souvislosti s přípravou reformy psychiatrické péče vidí posun v postojích mladých lékařů, kteří dnes pracují v psychiatrických nemocnicích, odpověděl: „Pro mladé lékaře je to často problém. Sice mohou souznít s ideou reformy, ale každodenní praxe je výrazně ovlivňuje. Jako mladý lékař mohu být identifikován s tím, že by péče měla probíhat jinak, ale pak když chci sehnat při propuštění pacienta nějakou fungující komunitní službu a vidím, že nic není, tak mě to vede ke skepsi. Každodenní praxe mladé lékaře mnohdy převálcuje a jejich naděje na změnu přístupu má jenom nějaké trvání. Není to úplně tak, že by mladá generace nezatížená rigiditou a fragmentací stávajícího systému byla nositelkou nových trendů. Myslím, že mnozí mladí lékaři zavedeným poměrům velmi rychle podlehnou nebo jimi načichnou. Na druhou stranu a to jsem zažil několikrát, lékaři s dlouhou praxi, kteří se vyjadřovali velmi skepticky, když vidí nějakou naději, tak mění svůj postoj. Když vidí praktické věci, třeba že se začalo konstruktivně vyjednávat s pojišťovnami a že ministerstvo je podpůrné k reformnímu procesu, začínají mít na vývoj optimističtější pohled, což je velmi důležité, protože už většinou zastávají nějakou vedoucí pozici. Dokážou pak narušovat imprinting mladých lékařů, kteří v koloběhu běžné nemocniční práce velmi rychle přijmou, že systém je takový, jaký je a nemusí vidět šanci na změnu,“ říká Martin Hollý.
Na druhou stranu podle něj v Psychiatrické nemocnici Bohnice vznikla entuziastická parta lékařů, kteří se začali spontánně scházet s poskytovateli komunitních služeb. „Je to obdobné tomu, co jsem začal dělat na ředitelské úrovni ještě před tím, než byla reforma centrálně uchopena. Jsem rád, že to probíhá na úrovni praktické spolupráce zcela dobrovolně,“ uvádí Martin Hollý.
PFEIFFER
Mezinárodně uznávaný odborník na deinstitucionalizaci a reformu systémů psychiatrické péče MUDr. Jan Pfeiffer upozorňuje, že vztah mezi pomáhajícími a těmi, kteří pomoc potřebují, je u nás velmi hiearchizovaný. „Tam je někdo nahoře a říká ti, co máš dělat a kdo má tu pravdu a ten ti řekne, co s tebou je a ta pravidla té instituce jsou důležitější než ti, pro které byla určena. Říká se, ale vždyť se to tak vždycky dělalo. Třeba se řekne, že teď nemůžete jít na vycházku nebo že návštěvní hodiny jsou tehdy a tehdy. Tak tohle je typické a nemusí to být jenom v způsob chování v nějakém baráku, takhle se může chovat třeba i denní stacionář nebo dokonce tým nebo ambulantní psychiatr,“ říká Jan Pfeiffer.
JAROLÍMEK
„Lůžkový psychiatr se obvykle stará o 30 až 50 pacientů. V bílém plášti a se svazkem klíčů probíhá nezachytitelně oddělením, vyšetřuje nové pacienty a píše nudné zprávy o příznacích jejich onemocnění. Přitom si sní o tom, jak by to bylo krásné, kdyby každý pacient ležel na svém místě a nic nepožadoval. Jedním ze základních principů této práce je vyhýbat se kontaktům s rodinnými příslušníky či jinými blízkými osobami, protože kladou všetečné, mnohdy nezodpověditelné otázky,“ ilustruje chování mnohých psychiatrů v lůžkových zařízeních Martin Jarolímek. Obdobně si podle něj vede i průměrný primář lůžkového psychiatrického oddělení. Rozdíl je pouze v tom, že se svou suitou dvakrát týdně vykonává „vizitu“. „Tento vysoce profesionální úkon je zpravidla omezen na pár stručných otázek primáře a pár vyhýbavých odpovědí pacienta. Pak se celá suita v čele s vrchní sestrou posune o pacienta dál,“ říká Marin Jarolímek.
Ambulantní psychiatr má podle něj v průměru třicet pacientů denně. Na jednoho pacienta má dvanáct minut jednou za měsíc. „Dvanáct minut v ambulanci psychiatra stačí tak na otázku ´Ještě máte ty hlasy?´ nebo ´Ještě po vás jde ruská mafie?´ Pokud pacient ´zlobí,´ nelepší se, jak si psychiatr přeje, ba dokonce se jeho stav zhoršuje, je po ruce rychlé řešení – hospitalizace v lůžkovém psychiatrickém zařízení,“ tvrdí Martin Jarolímek. Průměrný ambulantní psychiatr (podobně jako lékař na psychiatrickém oddělení) podle něj věnuje pozornost pouze psychiatrickým symptomům, které se snaží zvládnout s pomocí léků, a nestará se o člověka, o jeho život. „Každého se zeptá na zdravotní potíže, předepíše léky a ve čtyři hodiny odpoledne odchází spokojeně domů s tím, že udělal všechno, co bylo v jeho silách,“ doktor Jarolímek.
Komunitní psychiatry podle něj považují ostatní psychiatři za snílky či idealisty. „Lůžkoví a ambulantní psychiatři jsou přesvědčeni, že tito odborníci nemají rádi psychofarmaka, a proto je pacientům valem vysazují a místo léků nabízejí vztahové psychoterapeutické techniky. U některých kolegů, kteří preferují psychoterapeutické, někdy až alternativní metody léčby, je to bezesporu pravda. Ale v současnosti už je daleko víc těch, kteří se snaží o komplexnější přístup,“ říká Martin Jarolímek. Komunitní psychiatři jsou podle něj nejvíce ohrožení syndromem vyhoření – nekráčejí svižně v 16.00 do svých domovů, nýbrž se hluboko po skončení pracovní doby se unaveně někam šourají.
PASTUCHA
Vedoucí lékař bohnického komunitního terénního centra MUDr. Miroslav Pastucha je k současné úrovni poskytování psychiatrické péče také značně kritický. „Nedostatková je i komunitní péče. Ambulantní služby mimo nemocnice existují ve velmi omezené míře a nejsou tudíž schopny pojmout potřebný počet klientů. To mi ostatně potvrzují sami pacienti. Když se chtějí objednat, dostanou nejbližší termín minimálně za měsíc, a to přináší problémy. Souvisí to se systémovými financemi v psychiatrii, které jsou u nás mnohem nižší než v jiných státech Evropy,“ uvádí Miroslav Pastucha. Psychiatrům podle něj chybí další spolupracovníci. „Ambulantní lékař pracuje tak, že pomáhá lidem, kteří za ním přijdou do ordinace, jenže v psychiatrii je to mnohem komplikovanější. Když u duševně nemocného nastane nečekaný problém, sám ambulantní lékař ho obvykle nedokáže vyřešit ´ze židle´. Pak přicházejí na řadu terénní pracovníci, což jsou sestry, psychologové, sociální pracovníci apod., ale ti tady právě chybí. A proto je podle mne péče o lidi, kteří trpí schizofrenií nebo bipolární poruchou určitě nedostatečná,“ říká doktor Pastucha. Závažným problémem je podle něj také to, že řada pacientů navštěvuje několik psychiatrů současně a jiní zase mohou z jakýchkoliv důvodů úplně lékařské kontroly vynechat, aniž to ambulantní lékař zaregistruje.
PĚČ
MUDr. Ondřej Pěč, ředitel pražské Psychoterapeutické a psychosomatické kliniky ESET, existenci nevyhovující situace v oblasti ambulantní a terénní psychiatrické péče potvrzuje. „Chtěli jsme podle zahraničního vzoru vytvořit podmínky pro lidi se závaznější psychickou diagnózou, aby měli dostupnou veškerou zdravotní péči, a zároveň mohli žít ve svém domácím prostředí.Tato možnost u nás zdaleka není samozřejmostí. Dnes jsou tito lidé de facto trestáni za svoji nemoc a odsouzeni k dlouhodobým pobytům na nemocničních odděleních. My si ale myslíme, že i těžší případy lze propustit do domácí péče za předpokladu, že jim bude poskytnuta průběžná a intenzívní péče. To však stávající síť psychiatrických ambulancí neumožňuje,“ konstatuje Ondřej Pěč.
Po propuštění z nemocnice záleží jen na samotném pacientovi, zda bude pravidelně docházet na kontroly. „Když pacient nedorazí nebo dokonce přestane chodit na léčbu, tak se nic neděje. Takovou situaci ale zásadně mění komunitní tým, jehož pracovníci sami kontaktují tyto lidi a navštěvují je v místě, kde bydlí,“ říká doktor Pěč. Pokud pacient odmítá spolupráci, musí podle něj komunitní tým zjistit, co se děje, jestli se zhoršil jeho psychický stav či přestal brát v důsledku nemoci léky apod. „U nás například máme psychiatra, který s týmem vyrazí přímo za pacientem do jeho bydliště. Pokud by ten pacient nechtěl ve zhoršeném stavu spolupracovat, tak je vždycky nějaká možnost akutní hospitalizace, ale jde o to, že se o té situaci ví a může se s ní nějak zacházet. Když ale takový člověk nepřijde měsíc, dva k ambulantnímu lékaři, tak nikdo nic neví a nic se taky neřeší,“ vysvětluje Ondřej Pěč.
